kabel tidak “bersertifikasi” untuk mengangkut orang

Laporan menunjukkan kegagalan dan kelalaian dalam pemeliharaan, kurangnya pelatihan dan pengawasan karyawan. Cabo tidak menghormati spesifikasi Carris.

Investigasi atas kecelakaan itu Lift kemuliaandi Lisbon, terdeteksi kegagalan dan kelalaian pemeliharaan lift, juga menunjukkan kurangnya pelatihan dan pengawasan karyawan pekerjaan yang dilakukan oleh perusahaan penyedia jasa.

HAI kecelakaan dengan lift Glória, yang terjadi pada tanggal 3 September, menyebabkan 16 kematian dan sekitar dua lusin luka-luka, termasuk orang Portugis dan orang asing dari berbagai negara.

Dalam laporan awal mengenai kecelakaan tersebut, yang dapat diakses oleh Lusa, Kantor Pencegahan dan Investigasi Kecelakaan Pesawat dan Kecelakaan Kereta Api (GPIAAF) mengatakan bahwa inspeksi dijadwalkan untuk hari kecelakaan “adalah terdaftar sebagai dieksekusimeskipun ada bukti bahwa tidak dibuat selama jangka waktu yang tertera pada lembar pendaftaran yang bersangkutan”.

“Selama masa pengoperasian lift, seorang pekerja dari penyedia layanan mengamati kendaraan dan berbicara dengan tukang rem beberapa kali,” kata penyelidikan tersebut, melaporkan adanya rencana pemeliharaan harian, mingguan, bulanan, dan setengah tahunan.

Menurut para peneliti, “meskipun tindakan pemeliharaan yang diperkirakan dan direncanakan secara kontrak dicatat telah selesai dalam sistem pendaftarannya sendiri, yang dapat diakses langsung oleh Carris, bukti telah dikumpulkan bahwa pendaftaran tersebut tidak cocok dengan tugas yang sebenarnya dilakukan.”

“Ada bukti pelaksanaan tugas-tugas penting dengan cara yang tidak standar dengan parameter eksekusi dan validasi yang berbeda”, demikian bunyi laporan awal.

GPIAAF mengatakan, pada hari kecelakaan dan sehari sebelumnya, cabo hal ini tidak teramati di dalam lubang, dan hal ini juga tidak diramalkan dalam prosedur pemeliharaan, “walaupun spesifikasinya memang demikian kontradiktif sehubungan dengan aspek khusus ini”.

“A pelumasan Pemasangan kabel yang dijadwalkan setiap minggunya tercatat telah dilakukan pada tanggal 28 Agustus. Tercatat pemeriksaan kabel bulanan dilakukan pada 1 September,” temuan penyidik.

Menurut GPIAAF, “itu lokal kabel yang putus tidak dapat diamati dalam salah satu inspeksi ini”, menekankan bahwa, pada tahap ini, tidak mungkin untuk menyimpulkan “apakah indikasi anomali pada kabel dapat diamati atau tidak beberapa waktu sebelum pecahnya bagian yang terlihat di sebelah pekerjaan. [ponto de fixação do cabo]”.

Selama lebih dari 20 tahun, pemeliharaan lift Glória telah dikontrak oleh Carris kepada penyedia layanan.

Pemeliharaan telah dilakukan oleh perusahaan yang sama sejak 2019, dengan staf sebanyak lima pekerja, pada saat kecelakaan terjadi.

“Proses pelatihan kelima teknisi yang berpengalaman 11 tahun hingga 8 bulan di perusahaan ini didasarkan pada transfer ilmu praktis di lingkungan kerja, tanpa menggunakan tindakan pelatihan kursus teknis teoritis atau spesifik tentang berbagai peralatan yang diintervensi berdasarkan kontrak saat ini”, kata GPIAAF.

HAI pengetahuan “telah diteruskan selama bertahun-tahun kepada para teknisi dari Carris ke pelaku penyedia layanan dan dari sana secara berurutan”.

Prosedur pelaksanaan (standar), yang dirancang oleh Carris, “belum diperbarui selama bertahun-tahun, dan penyedia layanan juga tidak memiliki staf teknik yang diperlukan dengan pengetahuan teknis khusus di bidang kereta gantung dan sarana untuk mengembangkan, memperbarui, dan menyesuaikan tindakan pemeliharaan dengan kenyataan operasi”.

“Tidak ada bimbingan dari tenaga teknis penyedia jasa pemeliharaan mengenai cara pelaksanaan pekerjaan secara khusus, bimbingan apa pun kepada pekerja atau pengawasan yang dilakukan oleh pengawasan Carris”, tegas GPIAAF.

Sistem mutu penyedia juga tidak menjamin “identifikasi kelemahan atau identifikasi peluang perbaikan dengan fokus pada kegiatan pemeliharaannya, terutama terfokus pada masalah kebersihan dan keselamatan di tempat kerja”.

Kopral tidak menghormati

HAI cabo yang menghubungkan dua kabin lift Glória dan memberi jalan pada titik pemasangannya untuk gerbong yang tergelincir tidak mematuhi spesifikasi Carris, juga tidak bersertifikat untuk digunakan dalam mengangkut orang.

Menurut laporan yang sama, “kabel yang dipasang tidak memenuhi spesifikasi” Carris untuk digunakan pada lift Glória, juga tidak “bersertifikasi untuk digunakan dalam instalasi untuk mengangkut orang”.

GPIAAF menambahkan kabel itu “itu tidak direkomendasikan untuk dipasang dengan putaran di ujungnya, seperti sistem di lift Glória (dan lift Lavra)”.

Investigasi terdeteksi kegagalan dalam proses perolehan kabel melalui Carris dan mekanisme internal kendali perusahaan yang bertanggung jawab atas lift.

“Penggunaan kabel yang tidak sesuai spesifikasi dan batasan penggunaan disebabkan beberapa kekurangan terakumulasi dalam proses akuisisi, penerimaan dan penerapannya oleh CCFL [Companhia Carris de Ferro de Lisboa]yang mekanisme pengendalian internal organisasinya tidak memadai atau memadai untuk mencegah dan mendeteksi kegagalan tersebut”, lanjut GPIAAF.

Namun, organisasi ini mengingat bahwa, sebelumnya, cabo hal yang sama juga digunakan selama 601 hari di lift Glória (dan 606 hari di lift Lavra), tanpa insiden.

“Dengan cara ini, secara alamiah, pada saat ini, Tidak mungkin untuk mengatakan apakah atau intervensi apa yang terlibat dalam penggunaan kabel jenis ini. tidak patuh dalam pecahnya yang terjadi setelah 337 hari penggunaan, penyelidikan memastikan bahwa ada faktor lain yang harus diintervensi”, kata GPIAAF.

Investigasi menyoroti bahwa “itu area di mana kabel putus tidak boleh diperiksa secara visual tanpa membongkar putar atas [zona de fixação do cabo]”.

“Analisis makroskopis pada ujung tali yang putus menunjukkan pecahnya progresif, sehingga terjadi secara bertahap dari waktu ke waktu, dan jenisnya berbeda-beda. Pemeriksaan metalografi yang akan dilakukan selama penyelidikan akan memperjelas mekanisme putusnya yang terlibat,” demikian bunyi laporan awal.

Jauh dari kapasitas maksimal

GPIAAF juga mengungkapkan bahwa, “segera sebelum persiapan dimulainya perjalanan” kecelakaan tersebut, di kabin 1, yang berada di puncak Calçada da Glória, terdapat 27 orang, termasuk seorang anak dan tukang rem, saat berada di dalam kabin 2, di sebelah Praça dos Restauradores, ada 33 orang, termasuk tiga anak dan tukang rem.

“Oleh karena itu, keduanya jauh di bawah kapasitas maksimumnya yaitu 42 penumpang”, menekankan organisasi ini, menambahkan bahwa pada hari terjadinya kecelakaan, lift “telah melakukan total 53 perjalanan”.

“Rata-rata okupansi penumpang di kabin 1 adalah 22 penumpang dan kabin 2 17 penumpang, dengan kapasitas maksimal 42 penumpang yang dicapai dalam dua perjalanan di kabin 1 dan satu perjalanan di kabin 2,” temuan investigasi.

Dalam laporan awal, GPIAAF juga menyatakan bahwa kedua elevator “dilengkapi dengan empat elevator pengawasan video, masing-masing, dan dengan perangkat yang dilengkapi dengan akselerometer [equipamentos para medir a aceleração] dengan presisi rendah”, mencatat bahwa di Calçada da Glória “ada juga beberapa kamera pengintai”.

“Hal ini memungkinkan penyelidikan untuk menetapkan dengan cukup ketat rangkaian peristiwa yang mendahului kecelakaan tersebut”, kata dokumen tersebut.

Tabrakan pertama terjadi dengan perkiraan kecepatan antara 41 dan 49 kilometer per jamdengan waktu berlalu 33 detik sejak persiapan perjalanan dan 20 detik sejak awal pergerakan.

Menghentikan lift

Investigasi atas kecelakaan lift Glória merekomendasikan Carris jangan aktifkan kembali lift di Lisbon “tanpa penilaian ulang oleh entitas khusus”, dan Institut Mobilitas dan Transportasi (IMT) untuk menerapkan kerangka peraturan yang sesuai.

Dalam dokumen tersebut, GPIAAF merekomendasikan kepada Carris “untuk tidak mengaktifkan kembali elevator tanpa evaluasi ulang, oleh suatu entitas yang berspesialisasi dalam kereta kabel, pemasangan kabel dan rem, sejalan dengan peraturan Eropa dalam hal ini, dengan menghormati perlindungan historis angkutan tersebut, tetapi tanpa mengorbankan keselamatan”.

Badan ini merekomendasikan agar perusahaan yang bertanggung jawab atas elevator Lisbon juga melaksanakan “a penilaian ulang dan peninjauan sistem pengendalian internal Andakhususnya yang berkaitan dengan proses spesifikasi, perolehan, penerimaan dan penerapan komponen penting untuk keselamatan kendaraan”.

Investigasi tersebut juga merekomendasikan agar Carris melakukan “penilaian terhadap keuntungan dari pendefinisian dan penerapan a sistem manajemen keselamatansejalan dengan praktik terbaik Eropa, namun disesuaikan dengan realitas organisasi Anda”.

“Hal ini memungkinkan identifikasi dan analisis risiko keamanan operasi secara eksplisit dan terdokumentasi dan langkah-langkah yang diterapkan untuk menjamin pengendaliannya pada tingkat yang dianggap memadai, dilanjutkan sesuai dengan hasil penilaian ini”, kata GPIAAF.

GPIAAF juga merekomendasikan Carris “klarifikasi dengan penyedia layanan untuk menjaga kewajiban kontrak dan melaksanakan pengawasan dan pengendalian yang efektif atas kewajiban ini, dalam hal manajemen pemeliharaan, pelaksanaannya dan pengendalian mutu sesuai dengan peraturan yang berlaku”.

Adapun IMT, laporan awal menyatakan bahwa ini adalah entitas publik nasional yang memiliki tanggung jawab untuk mempromosikan definisi dan memperbarui kerangka normatif dan peraturan untuk sektor transportasi darat, serta menyetujui, menyetujui dan mensertifikasi kendaraan dan peralatan yang digunakan dalam sistem transportasi darat, menjamin standar teknis dan keselamatan yang disyaratkan.

GPIAAF merekomendasikan agar IMT, sejalan dengan apa yang dinyatakan dalam peraturan Uni Eropa, melanjutkan “untuk mempromosikan kerangka legislatif, peraturan atau lainnya yang sesuai, yang menjamin bahwa semua kereta kabel dan sistem transportasi umum serupa atau yang dapat diasimilasikan disusun dengan benar dari sudut pandang teknis dan pengawasan”.

Investigasi tersebut juga merekomendasikan agar IMT melanjutkan “mempromosikan kerangka legislatif yang menjamin bahwa mobil listrik di atas rel, baik bersejarah, modern atau modern, yang beredar di jalan-jalan umum, baik ketika mulai beroperasi atau selama masa pakainya, harus mematuhi peraturan dan ketentuan keselamatan yang sesuai”.

“Mengikuti praktik terbaik yang dilakukan oleh Negara-negara Anggota lainnya di bidang ini, dan pada tingkat pengawasan independen yang sesuai”, menurut laporan awal.

Menurut GPIAAF, rekomendasi keselamatan adalah usulan perbaikan, yang dibuat berdasarkan kesimpulan, meskipun masih awal jika diperlukan, dari penyelidikan terhadap satu atau lebih kecelakaan atau insiden.